[서식 1] 온라인쇼핑몰 입점 지원 신청서

2025 북구 소상공인 온라인쇼핑몰  입점 지원 신청서

1. 모든 서류를 빠짐없이 제출하였음을 신청인이 자체 확인하였으며, 필수서류 누락 시 서류심사에서 제외됨에 동의합니다. 2. 본 소상공인은 공고문의 모든 내용을 숙지하였으며, 이를 위반 및 허위 작성 신청하는 경우 선정 이후라도 선정 취소되는 것에 동의합니다. 3. 위와 같이 「북소e몰」 입점을 신청합니다. (소상공인, 골목형상점가 사업자가 직접 서명 및 날인) 2025년 월 일 신청인 : (인) 광주광역시 북구청장 귀중
1. 입점 업체 정보
신청구분	□소상공인 □골목형상점가	사업자등록번호
업 체 명		대 표 자
업태/업종		휴대전화번호
사업장주소
홈페이지주소
e-mail		통신판매업신고번호
취급품목	□생산품(농/수/축/임산물) □가공식품 □공산품/공예품 □기타( )
상시근로자수	명	연매출액(2024)		만원
온라인몰 판매경험	□유 □무	입점 온라인몰 (유경험시)		□쿠팡 □롯데ON □위메프 □티몬 □11번가 □g마켓 □북소e몰 □네이버스마트스토어 □기타( )
입금계좌번호	은행 예금주:
2. 입점 상품 정보
상 품 명	※ 여러 상품 입점 희망 시, 해당 표 복사/붙여넣기 하여 사용
쇼핑몰 상품 상세페이지 URL	※ 판매 중인 상품의 URL 기입
면세 상품 여부	▢ 면세 / ▢ 과세
상품특성	1. 2. 3. (그램 수/수량/옵션 상세 설명 등)
배송비/ 택배사		배송정책	※ 무료배송 기준, 주문 분 출고 시점 등
정상 판매가 (스토어 판매가)		비 고	건강기능식품판매업 번호 식품제조, 가공허가 번호 등 (해당 사업장만 기재)
입점 공급가

3. 사업장 전경 및 제품 사진
사업장 전경 사진 1	사업장 전경 사진 2
제품 사진 1	제품 사진 2
택배 발송을 위한 포장재 사진 1	택배 발송을 위한 포장재 사진 2

[서식 2] 개인정보 수집･이용･제공 동의서

북소e몰 입점을 위한 개인 및 기업정보 수집·이용·제공 동의서

광주광역시 북구청장 귀하

「개인정보 보호법」 제15조 제1항 제1호, 제17조 제1항 제1호, 제23조 제1항 제1호, 제24조 제1항 제1호에 따라 공공기관이 개인정보를 수집･이용 또는 제3자에게 제공하고자 할 때는 정보 주체(본인)의 동의를 얻어야 합니다.

▸개인정보 보유‧이용 기간

제출일부터 북소e몰 입점 업체 지원사업의 소멸･종료 시까지 보유‧이용합니다. 단, 관계법령의 규정에 의하여 보존할 필요가 있는 경우 그 법령에서 정한 기간까지 보유‧이용합니다.

▸개인정보 수집･이용 내역

구분

수집･이용 항목

수집･이용 목적

동의 여부

필수

항목

업체명, 사업자등록번호, 사업장주소, 업종, 대표자 성명, 휴대전화번호,

입금계좌정보, 통신판매업신고번호, 상품 인증내역

북소e몰 입점,

온라인 판매촉진 행사,

매출정산

동 의
미동의

선택

항목

사업자등록번호, 대표자 성명, 휴대전화번호

소상공인 지원정책 안내

동 의
미동의

※ 위 개인정보 수집･이용 동의를 거부할 권리가 있습니다.

그러나 동의를 거부할 경우 자격 확인이 어려워 북소e몰 입점 또는 지원정책 안내에 제한을 받을 수 있습니다.

▸개인정보 제3자 제공내역

구분

제공받는 자

제공 항목

제공 목적

동의 여부

필수

항목

광주광역시 북구,

운영대행사

(kbc광주방송)

업체명, 사업자등록번호, 사업장주소, 업종, 대표자 성명, 휴대전화번호,

입금계좌정보, 통신판매업신고번호, 상품 인증내역

북소e몰 입점,

온라인 판매촉진 행사,

매출정산

동 의
미동의

선택

항목

광주광역시 북구

사업자등록번호, 휴대전화번호

소상공인 지원정책 안내

동 의
미동의

※ 위 개인정보 제공 동의를 거부할 권리가 있습니다.

그러나 동의를 거부할 경우 자격 확인이 어려워 북소e몰 입점 또는 지원정책 안내에 제한을 받을 수 있습니다.

년       월       일

신청인 성명 :            (서명 / 인)

[서식 3] 서약서

서  약  서

본인은 「2025 북구 소상공인 온라인쇼핑몰 입점 지원」사업에 참여함에 있어 아래 사항을 준수할 것을 서약합니다.

1. 본인은 사업신청서 및 관련 서류에 사실만을 기재할 것이며, 신청서류의 허위작성 등 부정행위가 발견될 경우 어떠한 제재도 감수하겠습니다.

2. 본인은 온라인쇼핑몰 운영 수행기관의 선정 결과를 수용하며 이에 대해 어떠한 이의를 제기하지 않음을 서약합니다.

3. 본인은 사업신청서 작성 시 유의사항 등을 잘 숙지하고 이해하였으며, 사업지원 대상자로 선정 시 본 사업의 순조로운 진행을 위해 적극적으로 협조하겠습니다.

4. 본인은 사업지원 대상자로 선정 시, 사업내용에 관하여 광주광역시 북구 및 본 사업 수행기관과 협의하여 원만한 결과를 도출할 것을 서약합니다.

5. 본인은 본 지원사업 참여에 있어 업무상 취득한 제반 기밀사항 및 자료 등을 외부에 누설 또는 유출하지 않을 것을 서약합니다.

6. 보안사항을 외부에 누설시켜 중대한 문제점을 야기시켰을 경우, 보안 관련 제반 법규에 의거 처벌받음은 물론       어떠한 제재 조치를 취하여도 이의를 제기하지 않을 것을 서약합니다.

7. 본 사업 진행(온라인쇼핑몰 입점) 후 상품 판매에 있어 재고부족으로 인한 배송지연과 상품불량으로 인한 환불 및 교환에 대한 모든 책임은 본인(입점 판매업체)에게 있음을 숙지하였습니다.

8. 본인은 지원 대상자 사업수행 위반사항으로 인해 사업수행이 어려운 경우, 본 사업지원 대상자에서 제외되며 선정된 시점부터 제외된 시점까지 발생된 비용 전액을 제외된 시점으로부터 10일 이내에 반드시 지급하여야 함을 숙지하였습니다.

※ 지원 대상자 사업수행 위반사항

지원 대상자의 귀책사유로 사업을 계속 수행하기 곤란한 경우

지원 대상자가 사업수행을 포기한 경우

지원 대상자가 제출한 증빙서류가 허위로 판명된 경우

지원 대상자의 사업장 주소지가 광주광역시 북구 이외 지역으로 이전한 경우

지원 대상자에 대한 행정처분이 발생한 경우

2025년     월     일

업 체 명:                   대 표 자:          (서명)

광주광역시 북구청장 귀하