업체명 (기관명)				대표자명
대표전화				핸드폰
소 재 지
창업일자				종업원수
매 출 액	예 : 00억원			수 출 액		예 : US 00 만불
주생산품	예 : LED 조명
참여분과	□ 탄소중립 분과 (탄소검증기관, LCA 검증기업 등) □ 저탄소 소재․부품 분과 (원재료, 부품제조기업, LED칩/패키지 등) □ AI 조명솔루션 분과 (AI, ICT, 조명제어솔루션 등) □ 모듈러 조명제조 분과 (조명제조기업, 3D프린팅제조, 유관기관, 대학 등)
담당자	담당자명		핸드폰				이메일
개인정보 수집 및 이용동의서	상기인은 탄소중립형 AI 조명산업 비즈혁신포럼 가입 및 사업 추진을 위해 「개인정보 보호법」등에 의해 보호되고 있는 본인에 관한 아래 정보자료를 같은 법 제15조에 따라 부천산업진흥원이 수집 및 이용 하는데 동의합니다. 2025년 월 일 정보제공동의자 : 대표이사 : (서명) 담 당 자 : (서명) □ 사업관리를 위해 이용되는 정보자료의 범위 1. 개인정보의 수집목적 : 탄소중립형 AI 조명산업 비즈혁신포럼 회원가입 및 사업추진 관련 정보제공 2. 수집하려는 개인정보의 항목 : 성명, 전화번호, 이메일, 주소 3. 개인정보의 보유 및 이용기간 : (이용기간) 사업신청 이후 (보존기간) 사업종료후 5년 4. 개인정보 제3자 제공 : 지원사업 관련 사항에 대한 평가 및 의견수렴(정책 수립, 집행, 결과 확인, 만족도 조사 등)이 필요한 경우에 한하여 키엘연구원, 부천산업진흥원, 인천테크노파크, 인천대학교에 개인정보를 제공하여 활용할 수 있습니다. 5. 위 정보 수집 및 이용에 대하여 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의를 거부할 경우에는 동 사업 지원에 제한 받을 수 있습니다.
“탄소중립형 AI 조명산업 비즈혁신포럼”에 참여 하고자 상기와 같이 가입신청서를 제출합니다. 2025년 월 일 제출자 : (직위) (성명) (서명/인)

탄소중립형 AI 조명산업 비즈혁신포럼 회원가입 신청서

※ 제출방법 : (이메일 제출) ysh@bizbc.or.kr

※ 문 의 처 : 사무국(부천산업진흥원) AI콘텐츠융합팀 유승호 대리(032-716-6508)

주요제품
구 분	품 목 Ⅰ		품 목 Ⅱ
한글명
영문명
기능 및 용도	• 주요기능 ※ 제품사진 첨부 등
보유기술
구 분		국내외인증(특허 등)		기타
기능 및 용도		• 특허 ? 건 - 조명산업 관련 기술