서식 제2호		출산 소상공인 양육비 지원 신청서

KB금융그룹과 사회복지공동모금회(대구지회)가 함께하는

「출산 소상공인 양육비 지원」신청서

소상공인

사 업 장

기 업 명

사업자등록번호

대표자명

예) 홍길동

생년월일

예) (1996-01-01)

주    소

예) 도로명주소

사업 종류(업태)

신 청 자

(소상공인 본인)

성    명

예) 홍길동

휴대전화번호

예) 010-0000-0000

생년월일

대표자와 관계

□ 본인   □ 배우자

주    소

예) 도로명주소

2024년 이전

대구 전입 여부

□ 예      □ 아니요

출 생 아

성    명

예) 홍길동

성별

생년월일

예) (2025-01-01)

주    소

예) 도로명주소

대표자와 관계

예) 자녀

입금계좌

(소상공인 본인)

계좌 명의자

금융기관명

계좌번호

신 청 인

제출서류

1. 소상공인 본인 신분증 사본

2. 주민등록등본·초본(자녀포함)

3. 가족관계증명서(자녀포함)

4. 사업자등록증명원

5. 소상공인확인서

6. 소상공인 본인 명의 통장 사본 ※ 공고일로부터 발급

운영기관

확인사항

1. 소상공인 여부 및 출생아 확인

2. 2024.1.1. 이전부터 대구시에 사업자등록증명원 사업장 소재지 및 주소지 유지

3. 2025.1.1. 이후 자녀를 출산한 대구 소상공인

【 금융 ‧ 개인정보 이용 ‧ 제공 동의서 】

□ 개인 및 사업장 정보 수집·이용 내역

항 목	수집목적	보유기간
대표자 성명, 생년월일, 연락처(휴대전화번호), 상호명, 사업자등록번호(법인등록번호), 거주지 주소, 출산자, 출생아 출생월일, 주민등록등본 정보 사항, 필요시 가족관계증명 정보 사항, 금융기관 계좌 정보 사항	‘대구 소상공인 맞춤형 출산․양육 지원사업’ 지원 대상 적합 여부 확인	지원 종료시까지

※ 위의 개인정보 수집·이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 지원에 제한을 받을 수 있습니다.

위와 같이 개인 및 사업장 정보를 수집·이용하는데 동의하십니까?  □ 동의,  □ 미동의

□ 개인 및 사업장 정보 제3자 수집·이용 내역

제공받는 곳	항 목	수집목적	보유기간
사회복지 공동모금회	성명, 생년월일, 연락처, 상호명, 사업자등록번호(법인등록번호), 거주지 주소, 출산자, 출생아 출생월일, 주민등록등본 정보 사항, 필요시 가족관계증명 정보 사항, 금융기관 계좌 정보 사항	배분사업 수행 관련 증빙서류 제출	10년

※ 위의 개인정보 수집·이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 지원에 제한을 받을 수 있습니다.

위와 같이 개인 및 사업장 정보를 수집·이용하는데 동의하십니까?  □ 동의,  □ 미동의

본인은 「대구 소상공인 맞춤형 출산․양육 지원」을 위와 같이 신청하며, 기재 내용을 거짓으로 작성하는 경우 등의 지급 불가 사유 발생 시 지원금 환수 등 불이익을 감수하겠습니다.

신청인(소상공인 본인) :                       (인 또는 서명)

배우자 :                       (인 또는 서명)     연락처 :

대구광역시행복진흥사회서비스원 이사장 귀하