외식업 소상공인 통신비 지원 신청서

신청인

대표자명

생년월일

업체명

사업자등록번호

소재지

서울특별시 도봉구

연락처

전화번호

휴대전화

제출서류

- 통신비 지원 신청서(개인정보 수집 및 이용 동의서)

- 사업자등록증, 통장사본, 식품위생교육 수료증, 카드결제 단말기 고지서 또는 납부내역

소상공인 확인서 또는 소득금액증명원과 건강보험 자격득실확인서

※ 주의사항

1. 예산 소진 시 사업 종료

2. 부정수급(허위자료제출, 중복수급) 시 환수 조치 되는것에 동의하십니까?

동의			미동의

위와 같이 『서울특별시 도봉구 외식업 소상공인 통신비 지원』사업을 신청합니다.

신 청 일 :   2025년      월       일

신 청 인 :                  (서명 또는 인)

【 외식업 소상공인 통신비 지원을 위한 개인정보 수집ㆍ이용 동의서 】

도봉구 외식업 소상공인 통신비 지원 신청과 관련하여 다음과 같이 개인정보를 수집ㆍ이용하고자 합니다.

내용을 자세히 읽으신 후 동의 여부를 결정하여 주시기 바랍니다.

□ 개인정보 수집ㆍ이용 내역

수집ㆍ이용 항목	수입ㆍ이용 목적	보유기간
성명, 생년월일, 업체명, 사업자등록번호, 주소, 연락처 등	외식업 소상공인 통신비 지원	신청일로부터 본인의 취소 시 까지

※ 위 개인정보 수집ㆍ이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를

거부할 경우 외식업 소상공인 통신비 지원을 제공받으실 수 없습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 수집ㆍ이용하는데 동의하십니까?

동의			미동의

2025년      월     일

본인은 위와 같이 개인정보 수집·이용에 대하여 동의합니다.

신청인                    (서명 또는 인)

도봉구청장 귀하

도봉구에서 제공하는 각종 정보를(긴급알림, 구정소식, 행사 등) 받아볼 수 있는

알림서비스(문자, 카카오 알림톡 등)를 신청합니다.

수집항목	이용목적	보유기간	동의여부
성명, 전화번호	도봉구 소식받기	동의 철회 시까지	동의 ( ) 미동의 ( )

※ 개인정보 수집·이용 동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 이 경우 알림서비스를 받아보실 수 없습니다.

※ 수집된 개인정보는 위 목적 이외의 용도로는 이용되지 않으며, 제3자에게 제공하지 않습니다.

신청인:                (서명 또는 인)

위 임 장

위임하는 사람	이름	생년월일
	전화번호
	주소

위임받는 사람	이름	생년월일
	전화번호
	주소

본인은 위 대리인에게 외식업 소상공인 통신비 지원신청을 위임합니다.

2025년    월    일

위임하는사람                    (서명 또는 인)

유의사항

1. 위임받은 사람의 신분증(주민등록증, 여권, 운전면허증 등) 및 위임자와의 관계를 확인할 수 있는 서류를

제시해야 합니다.

2. 다른 사람의 인장 도용 등 허위로 위임장을 작성하여 신청할 경우에는 「형법」 제231조와 제232조에 따라

사문서 위조ㆍ변조죄로 5년 이하의 징역 또는 1천만원 이하의 벌금에 처하게 됩니다.