『 2026년 소상공인 점포환경개선사업 』

관  련  서  식

	【목 차】
사업 지원신청 시 ◆ 체크리스트1 (신청자 확인용) 1 [제1호 서식] 지원신청서 2 [제2호 서식] 사업계획서 3 [제3호 서식] 개인정보 등 수집․이용에 관한 동의서 6 [제4호 서식] 행정정보 공동이용 사전동의서 7 [제5호 서식] 청렴이행서약서 8 [제6호 서식] 통합위임장(공동대표인 경우) 10

『2026년 소상공인 점포환경개선사업』

지원신청 제출자료 체크리스트 1

※ 아래 제출서류중 ★표시는 행정정보공동이용동의서(제4호서식) 제출시 생략가능

제출자료 목록	확인란
1. 지원신청서(제1호서식)
2. 사업계획서(제2호서식) * 사업장사진 첨부
3. 개인정보 등 수집·이용에 관한 동의서(제3호서식)
4. 행정정보공동이용 동의서(제4호서식)
5. 청렴이행서약서(제5호서식)
6. 공동대표일 경우 통합위임장 제출(제6호서식)
7. 신청업체 사업자등록증 사본 (사업자등록증명원★ 등) (※ 발급처 : 세무서, 국세청 홈택스, 정부24)
8. 지방세 납세 증명서★(완납 증빙 필요/체납, 미납 인정불가/ 지방세 세목별과세증명서 인정불가) - 공동대표일시 모든 대표자들의 지방세 납세증명서 각각 제출 필수 (※ 발급처 : 충주시청 세정과, 읍면동 행정복지센터)
9. 매출액 증명서류(아래서류 中 1) * 매출액 확인 불가시 지원제외 ① 과세사업자 : 전년도 부가가치세 과세표준 증명원(간이과세자 포함)★ ② 면세사업자 : 전년도 면세사업자 수입금액 증명원★ ( ※ 발급처 : 세무서, 국세청 홈택스, 정부24)
10. 견적서 (사업비가 100만원 이상일 경우, 반드시 2개 이상 비교 견적서 첨부)
11. 상시근로자(종업원) 확인서류(①, ② 중 中 1) ① 사업장으로 4대보험에 가입된 종업원이 있는 경우 - 4대보험 사업장 가입자명부(발급처 : 4대보험 정보연계센터 www.4insure.or.kr) ② 사업장으로 4대보험에 가입된 종업원이 없는 경우 - 건강보험 자격득실 확인서★(발급처 : 국민건강보험공단(1577-1000) www.nhis.or.kr)
12. 건축물대장★ * 위반건축물 대상일 경우 지원 제외
13. 장애인편의시설 설치
14. 중복신청 해당 여부 (동일대표자 타 사업장 포함) - `23년~`26년 까지 충주시 및 충청북도에서 간판개선, 입식테이블 및 점포환경개선사업 지원받은 자	□ 해당없음
	□ 년 지원
15. 감점 해당 여부(유사사업 수혜자) (동일대표자 타 사업장 포함) - `22년 점포환경개선사업 등 수혜자 / `21년 점포환경개선사업 등 수혜자	□ 해당없음
	□ 년 지원

모든 서류를 빠짐없이 제출하였음을 자체 확인하였으며, 필수서류 누락 시 서류탈락으로 간주함에 동의합니다.

업체명:                           대표자명 :              (인)

[제1호 서식]

『2026년 소상공인 점포환경개선사업』지원신청서

1. 신청자 개요
신청업체명			사업자등록번호	- -
설립일	*사업자등록증상 년 월 일		상시 종업원수	* 대표자제외/4대보험가입자 기준 명
운영업종			취급품목
대표자명			생년월일
사업장전화			연락처
사업장주소
2. 사업 운영현황 (★매출액 : 부가가치세표준증명원 또는 면세사업자 수입금액증명 기준)
2026년 매출액		*부가가치세표준증명원 기준 원
점포형태		□자가 □임차	점포면적	㎡
보증금		원	월세 (관리비포함)	원
3. 지원 신청내용 (단위사업은 1개만 선택 가능하며, 단위사업 내 세부지원은 중복선택 가능)
단위사업		세부 지원내용
점포환경개선		□ 간판제작 □ 상품재배열(진열대 , 전시대 구입 등) □ 내부 인테리어(내부 도배, 도색, 장판, 타일, 닥트, 바닥, 조명, 출입문) □ 화장실 개선 : 판매시설과 동일한 실내공간에 위치한 경우(공용화장실 제외) □ 안전분야 : 소화(화재안전) 설비 □ POS 기기 및 프로그램
디지털시스템		□ 키오스크(무인결제기), 테이블오더, 디지털메뉴보드
1. 신청자 본인은 ‘23년~`26년까지 해당 사업과 동일 혹은 유사 사업으로 충주시 및 충청북도에서 지원받은 사항이 없음을 확약합니다. 2. 모든 서류를 빠짐없이 제출하였음을 신청인이 자체 확인하였으며, 필수서류 누락 시 서류 심사에서 선정 제외됨에 동의합니다. 3. 본 신청인(소상공인)은 공고문의 모든 내용을 숙지하였으며, 이를 위반하는 경우 선정 이후라도 선정 취소되는 것에 동의합니다. 2026년 월 일 신청인 : (인) 충주시장 귀중

[제2호 서식]

『2026년 소상공인 점포환경개선사업』계획서

1. 추진개요 ⋇ 평가 시 활용되오니, 자세히 작성하여 주시기 바랍니다.
신청업체명				대표자명
사업기간
사업비 (총 소요비용)	총 액 (공급가액+부가세)	원	신청업체 부담금 (공급가의 20%이상)			지원금 (공급가의 80%이내)
	공급가액	원	원			원
	부가가치세	원

2. 추진계획 ⋇ 별도페이지 가능
구 분	주 요 내 용
사업장 소개 (사업장 현황 및 경영상태
지원 필요성 (사업장 개선 필요성)
기대효과 (활용방안 포함)

3. 세부 추진계획 ⋇ 작성 면이 부족할 시에는 별지 추가
사업내용	금액(원)	산출내역	비고
계

[제2호 서식 계속]

4. 사업장 모습(현재 사업장 외부 사진) / 매장 외부전면, 간판이 보이게 촬영

5. 사업장 모습 (현재 사업장 내부 사진) / 매장 내부 전면 촬영

[2호 서식 계속]

6. 사업장 모습(개선이 필요한 부분1)

7. 사업장 모습(개선이 필요한 부분2)

[2호 서식 계속] ※ 장애인편의시설 가점 해당자만 작성(임대인 설치 및 건물 기본시설일 경우 제외)

8. 장애인편의시설 (정면) 사진

9 장애인편의시설 (측면) 사진

[제3호 서식]

『2026년 소상공인 점포환경개선사업』

개인정보 등 수집⋅이용에 관한 동의서

□ 수집․이용목적 : 충주시 소상공인 점포환경개선사업과 관련하여 「개인정보보호법」제15조(개인정보의 수집ㆍ이용) 및 제22조에 따라 귀하의 개인정보를

아래와 같이 수집・이용 및 관리하고 있습니다.

□ 수집항목

① (개인정보) 성명, 성별, 생년월일, 이메일, 주소, 전화번호, 제출자료 등

② (지원이력정보) 사업자등록번호 등 기업 식별정보 및 신청일, 지원금액 등 사업신청, 수혜정도 등

③ (과세정보) 지방세 및 세외수입 체납정보

□ 이용범위 : 행정목적 달성에 필요한 최소한의 범위로 합니다.

□ 보유 및 이용기간 : 소상공인 경영환경개선사업 보조금 지급 완료시까지 활용,

사업종료 후 5년간 보유

※ 당사자는 개인정보 수집동의를 거부하실 수 있으며 다만, 이 경우 지원사업 신청이 제한됩니다.

□ 개인정보처리 위탁 : 충주시에서는 행정목적 실현을 위하여 필요한 경우에는 제3자에게 업무의 일부를 위탁하여 처리할 수 있으며, 이때에는 개인정보와 관련된 내용을 당해업무 수탁자에게 제공하고 수탁업체는 수탁 받은 업무의 수행에 필요한 최소한의 범위 내에서 개인정보를 활용할 수 있으며, 개인정보 활용 시는 고지하고 필요한 조사를 수행하게 할 수 있습니다.

개인정보 수집․이용에 동의합니까?   □동의함     □동의하지 않음

□ 개인정보 제3자 제공 : 지원사업 관련 사항에 대한 의견수렴(정책 수립, 집행, 결과 확인, 만족도 조사 등)이 행정목적 실현이 필요한 경우에 한하여, 사업수행업체, 다른 부서 및 지자체등에게 개인정보를 제공하여 활용할 수 있습니다.

※ 개인정보 제3자 제공을 거부하실 수 있으며 다만, 이 경우 원활한 서비스제공이 제한됩니다.

개인정보 수집․이용에 동의합니까?   □동의함     □동의하지 않음

2026년    월    일

동 의 자(신청인)  성  명  :                     (인)

충주시장  귀중

[제4호 서식]

행정정보 공동이용 사전동의서

1. 이용기관 명칭 : 충주시

2. 이용사무(이용목적) : 소상공인점포환경개선 지원사업

3. 공동이용 행정정보(구비서류)

연번	행정정보명	연번	행정정보명
1	사업자등록증	6	건축물대장
2	(과세사업자) 부가가치세 과세표준 증명원
3	(면세사업자) 면세사업자 수입금액 증명원
4	건강보험 자격득실 확인서
5	지방세 납세 증명서

※ 이용기관은 본인이 동의한 위 공동이용 행정정보를 확인하기 위해「개인정보 보호법」시행령 제19조에 따라 주민등록번호가 포함된 행정정보를 처리할 수 있습니다. 구비서류 발급을 위해 주민등록번호를 기재하여 주십시오.(미작성 시 구비서류 발급이 불가하며, 구비서류를 신청인이 직접 발급하여야 합니다.)

□ 주민등록번호 :                      □ 사업자등록번호 :

4. 정보주체(본인) 동의사항

○ 본인은 위 사무의 처리를 위하여 「전자정부법」제36조에 따른 행정정보 공동이용을 통해 이용기관의 업무처리담당자가 전자적으로 본인의 구비서류(공동이용 행정정보)를 확인하는 것에 동의합니다.

※ 만일, 본인이 위 행정정보 이용에 대해 동의를 하지 아니할 경우에도 불이익은 없습니다. 다만, 동의하지 아니한 경우에는 본인이 해당 구비서류를 제출하여야 합니다.

2026년    월   일

대상자 본인           성    명 :                 (서명 또는 인)

생년월일 :

전화번호 :

[제5호 서식]

2026 소상공인 점포환경개선사업 청렴 이행서약서

위 지방보조사업과 관련하여 충주시로부터 교부받은 지방보조금의 사용에 있어 교부조건 및 사업계획과 관계 법령에 규정된 절차에 따라 공정하고 투명하게 집행하겠으며, 귀 충주시에서 요구하는 청렴 활동에 적극 협조하겠습니다.

아울러, 교부받은 지방보조금의 사용과정에서 관련된 직원들은 이유 여하를 막론하고 귀 충주시의 사전 승인 없이 임의로 변경하여 사용하거나 교부 목적 이외에 사용하지 않도록 하겠으며, 이를 위반할 시에는 「지방재정법」 등 관계 법령에 따라 아래와 같이 처벌받을 수 있음을 충분히 이해하고 이에 책임질 것을 서약합니다.

	< 지방보조사업자 준수사항 >
▪ 지방보조사업자는 거짓 신청이나 그 밖의 부정한 방법으로 보조금을 교부받지 않는다. ▪ 지방보조사업자는 지방보조금을 다른 용도(목적 외 사용)에 사용하지 않는다. ▪ 지방보조사업자는 법령, 조례, 지방보조금 교부 결정의 내용 또는 법령에 따른 지방자치단체의 장의 처분에 따라 선량한 관리자의 주의로 지방보조사업을 수행하여야 한다. ▪ 지방보조사업자는 사정의 변경으로 지방보조사업의 내용을 변경하거나 지방보조사업에 드는 경비의 배분을 변경하려면 지방자치단체의 장의 승인을 받아야 한다. ▪ 지방보조사업자는 사정의 변경으로 그 지방보조사업을 다른 사업자에게 인계하거나 중단 또는 폐지하려면 미리 지방자치단체의 장의 승인을 받아야 한다. ▪ 지방보조사업자는 지방자치단체의 장이 정하는 바에 따라 지방보조사업의 수행상황을 지방자치단체의 장에게 보고하여야 한다. ▪ 지방보조사업자는 지방보조사업의 수행과 관련된 자료를 5년 동안 보관하여야 한다. ▪ 지방보조사업자는 지방보조사업을 완료하였을 때, 지방보조사업 폐지의 승인을 받았을 때, 회계연도가 끝났을 때에는 사유가 발생한 날로부터 2개월 이내에 실적보고서(정산보고서 및 지방자치단체의 장이 정하는 서류)를 작성하여 지방자치단체의 장에게 제출하여야 한다. ▪ 지방보조사업자는 지방보조금으로 취득하거나 그 효용이 증가된 것으로서 대통령령으로 정하는 중요한 재산에 대해서는 지방자치단체의 장이 정하는 방법에 따라 현재액과 증감을 장부에 기록하여 갖추어 두고, 반기별로 중요재산 현황을 지방자치단체의 장에게 보고하여야 한다. ▪ 지방보조사업자는 해당 지방보조사업을 완료한 후에도 지방자치단체의 장의 승인 없이 중요재산에 대하여 교부 목적 외 용도로의 사용, 양도ㆍ교환ㆍ대여, 담보의 제공 행위를 하여서는 아니 된다. ▪ 지방보조사업자는 중요재산 중 부동산에 대한 소유권 등기를 할 때에는 지방보조금을 교부받아 취득하였거나 그 효용가치가 증가한 재산이라는 사항과 지방자치단체의 장이 정한 기간 내에 해당 부동산을 지방보조금의 교부 목적 외의 용도로 사용, 양도, 교환, 대여하거나 담보로 제공하려는 경우에는 지방자치단체의 장의 승인을 받아야 한다는 사항을 표기내용으로 하는 부기등기를 하여야 한다.

2026.   .    .

업체명                대표  성명:             (인)

[제5호 서식 계속]

	< 지방보조금 반환, 제재부가금 및 벌칙 규정 >
「지방자치단체 보조금 관리에 관한 법률」 ○ 지방보조금 반환, 수행배제 및 제재부가금 등 부과 규정 제31조(지방보조금의 반환) ① 지방자치단체의 장은 지방보조금의 교부 결정을 취소한 경우 그 취소된 부분의 지방보조사업에 대하여 이미 지방보조금이 교부되었을 때에는 기한을 정하여 그 취소된 부분에 해당하는 지방보조금과 이로 인하여 발생한 이자의 반환을 명하여야 한다. ② 지방자치단체의 장은 지방보조사업자에게 교부하여야 할 지방보조금의 금액을 제19조제2항에 따라 확정한 경우 이미 교부된 지방보조금과 이로 인하여 발생한 이자를 더한 금액이 그 확정된 금액을 초과한 때에는 기한을 정하여 그 초과액의 반환을 명하여야 한다. 다만, 보조사업자가 지방자치단체의 장인 경우 지방보조금을 지급받은 후 대통령령으로 정하는 불가피한 사유로 발생한 이자는 그러하지 아니하다. 제32조(지방보조사업 수행 배제 등) ① 지방자치단체의 장은 지방보조사업자가 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 경우에는 5년 이내의 범위에서 대통령령으로 정하는 바에 따라 해당 지방보조사업자를 소관 지방보조사업의 수행 대상에서 배제하거나 지방보조금의 교부를 제한하여야 한다. 1. 거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 지방보조금을 교부받은 사유로 제12조에 따라 교부 결정의 전부 또는 일부 취소를 1회 이상 받은 경우 2. 지방보조금을 다른 용도에 사용한 사유로 제12조에 따라 교부 결정의 전부 또는 일부 취소를 2회 이상 받은 경우 3. 법령, 조례, 지방보조금 교부 결정의 내용 또는 법령에 따른 지방자치단체의 장의 처분을 위반한 사유로 제12조에 따라 교부 결정의 전부 또는 일부 취소를 3회 이상 받은 경우 제35조(제재부가금 및 가산금의 부과ㆍ징수) ① 지방자치단체의 장은 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 경우에는 반환하여야 할 지방보조금 총액의 5배 이내의 범위에서 대통령령으로 정하는 바에 따라 지방보조사업자등에게 제재부가금을 부과ㆍ징수하여야 한다. 다만, 제재부가금을 부과하기 전 또는 부과한 후에 지방보조사업자등이 지방보조금의 부정한 수급 등을 이유로 이 법 또는 다른 법률에 따라 벌금ㆍ과료, 몰수ㆍ추징, 과징금 또는 과태료를 부과받은 경우 등 대통령령으로 정하는 사유가 있는 경우에는 제재부가금을 면제ㆍ삭감 또는 변경ㆍ취소할 수 있다. 1. 제31조제1항에 따라 지방보조금의 반환을 명한 경우(제12조에 따라 교부 결정을 취소한 경우로 한정한다) 2. 제34조에 따라 지방보조사업자가 지방보조금수령자에게 지방보조금의 반환을 명한 경우 ○ 부정한 방법으로 지방보조금를 교부받은 지방보조사업자 등에 대한 벌칙 제37조(벌칙) 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 자는 10년 이하의 징역 또는 1억원 이하의 벌금에 처한다. 1. 거짓 신청이나 그 밖의 부정한 방법으로 지방보조금을 교부받거나 지급받은 자 또는 그 사실을 알면서 지방보조금을 교부하거나 지급한 자 2. 제28조의4제2항제1호를 위반한 자 제38조(벌칙) 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 자는 5년 이하의 징역 또는 5천만원 이하의 벌금에 처한다. 1. 제13조를 위반하여 지방보조금을 다른 용도에 사용한 자 2. 제21조제3항을 위반하여 지방자치단체의 장의 승인 없이 중요재산에 대하여 금지된 행위를 한 자 3. 제28조의4제2항제2호부터 제4호까지 중 어느 하나를 위반한 자 제39조(벌칙) ① 제14조 또는 제15조를 위반한 자는 2년 이하의 징역 또는 2천만원 이하의 벌금에 처한다. ② 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 자는 1년 이하의 징역 또는 1천만원 이하의 벌금에 처한다. 1. 제16조제3항을 위반하여 관련된 자료를 보관하지 아니한 자 2. 제16조제5항에 따른 정지명령을 위반한 자 3. 제17조 또는 제29조제1항을 위반하여 거짓 보고를 한 자 ○ 지방보조사업 법인 대표자 등에 대한 양벌 규정 제40조(양벌규정) 법인의 대표자나 법인 또는 개인의 대리인ㆍ사용인, 그 밖의 종업원이 그 법인 또는 개인의 업무에 관하여 제37조부터 제39조까지의 어느 하나에 해당하는 위반행위를 하면 그 행위자를 벌하는 외에 그 법인 또는 개인에게도 해당 조문의 벌금형을 과(科)한다. 다만, 법인 또는 개인이 그 위반행위를 방지하기 위하여 해당 업무에 관하여 상당한 주의와 감독을 게을리하지 아니한 경우에는 그러하지 아니하다.

[제6호 서식]

『2026년 소상공인 점포환경개선사업』

통합위임장

(공동대표일 경우만 제출)

업 체 명			대 표 자
주 소
신청분야	■ 점포환경개선 □ 비대면 무인결제 시스템
사업내용
신청금액	보조금 원 / 자부담 원
권한을 위임하는 자
성명		생년월일
전화번호
위임사유	공동대표
권한을 위임받는 자
성명		생년월일
전화번호
위임내용
2026년 소상공인 점포환경개선사업을 신청에 관한 모든 권한을 위임받는 자에게 위임할 것을 동의합니다. (사업지원 신청 등 일체) 2026년 월 일 위임하는자 (서명 또는 인) 위임받는자 (서명 또는 인) 충주시장 귀중

『 2026년 소상공인 점포환경개선사업 』

관  련  서  식

※ 사업선정 후 제출서식

	【목 차】
보조금(지원금) 교부신청 시 ◆ 체크리스트2 (신청자 확인용) 12 [제7호 서식] 보조금교부신청서 13 [제8호 서식] 완료보고서 14 [제9호 서식] 실적보고서 16 [제10호 서식] 정산보고서 18 [제11호 서식] 보조사업자 관리카드 19 [제12호 서식] 지방세체납 개인정보수집 동의서 20 기타 [기타 서식1] 사업 변경승인 신청서 21 [기타 서식2] 사업 포기서 22 [기타 서식3] 옥외광고물 표시 신고(허가)비대상 확인서 23 [기타 서식4] 통합위임장(공동대표인 경우) 24 [기타 서식5] 시설개선동의서 25

(◆선정된 사업자가 사업을 완료하고 제출하는 서류)

「2026년 소상공인 점포환경개선사업」

보조금 신청 구비서류 체크리스트

항목	제출처 : 읍·면·동 행정복지센터(점포 소재지)	확인란
필수	1. 보조금 교부신청서(제7호서식)
	2. 완료보고서(제8호서식)
	3. 실적보고서(제9호서식)
	4. 정산보고서(제10호서식)
	5. 보조사업자관리카드(제11호서식)
	6. 지방세 등 체납여부 확인 동의서(제12호서식)
	7. 지출증빙서류 ① 시공업체 발급 - (시공업체 일반과세자) 전자세금계산서 - (시공업체 간이과세자) 현금영수증 ☞ 현금영수증 제출의 경우 시공(제작)업체 ‘직전년도(2025년) 부가가치세 과세표준 증명’ 제출 ② 계좌이체 확인증(은행발급용, 온라인이체확인증 가능) ☞ 입금자와 수령자 및 각 계좌번호가 명확히 표기되야함. 단순 통장거래내역 인정불가 ☞ 반드시 보조금을 받을 통장에서 송금한 이체내역 제출
	8. 보조금 교부 통장사본(회사 혹은 대표자 명의)
	9. 시공업체 사업자등록증 및 납품서(완료서) 각 1부
해당시	1. 사업 포기신청서
	2. 옥외광고물 표시 허가증(신고증명서) 또는 비대상확인서
	4. 공동대표일 경우 통합위임장 제출
	5. 건물주 시설개선 동의서(건물 현상변경 수반시)

필수서류 누락 시 지원금 지급이 지연되며, 시 요청에 따라 적극 협조할 것에 동의합니다.

2026년      월

업체명:                                  대표자명 :              (인)

[제7호 서식]

『2026년 소상공인 점포환경개선사업』

보조금 교부신청서

1. 보조사업자
업 체 명				사업자등록번호			- -
사업장주소				사업장 전화
대표자명				휴대폰 번호
2. 신청 내용
사업내용
사 업 비		보조금	원		자부담			원
제작업체		업 체 명			대표자명
		사업자등록번호			업 종
		주 소
		전화번호
보조금 지급 신청 계좌 (소상공인)		계좌번호			은행명				예금주
신청서류에 기재된 내용 및 서명은 사실과 다름이 없으며, 허위로 밝혀질 경우 보조금 반납을 확약하며 2026년 소상공인 점포환경개선 사업 보조금을 신청합니다. 붙임 : 본인명의 계좌사본 1부. 2026년 월 신청인(대표자) : (인) 충주시장 귀하 ※지방세 및 세외수입 완납확인 : 소속 직급 성명 (인)

[제8호 서식]

『2026년 소상공인 점포환경개선사업』완료 보고서

1. 추진개요
업 체 명			대표자명
단위사업	□ 점포환경개선 □ 디지털시스템
사업기간	2026년 월 ~ 2026년 월
2. 추진결과
구 분		사업 내용
주요 내용 (개선 전/후 등)
3. 사업비 집행내역
세부 사업내용		집행금액 (원)	집행내용		비고
계			납품서(완료서) 별첨

업체명:                      대표명 :             (인)

[제7호 서식 계속]

4. 사진자료

개 선 전

사진부착

개 선 후

사진부착

[제9호 서식]

■ 지방자치단체 보조금 관리에 관한 법률 시행규칙 <개정 2023. 12. 13.>

(2쪽 중 제1쪽)

실 적 보 고 서

「지방자치단체 보조금 관리에 관한 법률」 제17조제1항 각 호 외의 부분 본문에 따라 위 사업에 대한 지방보조사업의  실적보고서를 다음과 같이 제출합니다.

첨부 서류: 1. 별지 제3호서식의 지방보조사업 정산보고서

2. 법 제17조제1항 각 호 외의 부분 후단에 따라 지방자치단체의 장이 정하는 서류

년       월       일

제출자      업체명               대표자             (서명 또는 인)

충주시장 귀하

210㎜ × 297㎜[백상지(80g/㎡)]

[제8호 서식 계속] (2쪽 중 제2쪽)
1. 사업개요
지방보조사업자
사 업 명	2026년 소상공인 점포환경개선사업
사업기간	. . . ∼ . . .
교부 결정일
사 업 비	총 천원	보 조 금	천원 ( %)
		자 부 담	천원 ( %)
사업목적
사 업 추진방법
추진실적 및 성과
자체평가	※ 사업추진 결과 잘된 점, 부족한 점, 문제점, 향후 사업추진을 위한 자체 발전 방안 등
보조사업에 관한 개선건의사항
중요재산 등 관리내역
210㎜ × 297㎜[백상지(80g/㎡)]

[제10호 서식]
지방보조사업 정산보고서
1. 정산총괄표
(단위: 원)
구 분			예 산 액 (교부조건)			%			집 행 액		%	집행잔액		이 자 발생액		비 고 (잔액사유)
계						100
보조금
자부담
2. 내역별ㆍ일자별 보조금 및 자부담 집행내역
(단위: 원)
구분	비 목				지출일		지출금액			지 출 내 역							지급 방법
총 계
보조금	소계
	시설비																계좌입금
자부담	소계
※ 지출일란에는 보조금 전용카드 결재일 또는 계좌입금 시 통장인출일을 작성합니다.
3. 보조금 및 자부담 집행내역
(단위: 원)
구 분		예산비목		교부(결정)액				지출액					집행잔액		집행잔액 발생 사유
보조금		시설비
자부담		시설비
210㎜ × 297㎜[백상지(80g/㎡)]

[제11호 서식]

지방보조사업자 관리카드

□ 지방보조사업자

업체명	대표자	사업자 등록번호	소재지	전화번호

□ 신청 지방보조사업	(단위 : 원)

보조사업명	총사업비			사업기간
	계	보조금	자부담
2026년 소상공인 점포환경개선 사업				2026.5.~ 2026.8.

□ 최근 3년간 지방보조사업 수행현황                                    (단위 : 원)

연도별	보조금 지급 자치단체	보조사업명	보조액	정 산 반납액	보조금취소로 인한 반환액

위와 같이 지방보조사업자 관리카드를 제출합니다.

2026.   .   .

지방보조사업자   업체명 :                대표자명 :          (인)

[제12호 서식]

지방세 등 체납여부 확인 개인정보수집 동의서

2026 충주시 소상공인 점포환경개선사업을 수행하고자 (지방세 및 세외수입 체납여부 확인을 위하여) 아래와 같이 필요한 개인정보를 수집함에 있어 개인정보보호법 제15조 ~ 제17조를 준수하며 목적 외에는 사용 하지 않음을 알려드립니다.

【개인정보 수집·이용에 대한 동의】

□ 개인정보의 수집·이용 목적 : 지방세 및 세외수입 체납 여부 확인

□ 수집하려는 개인정보의 내용 : 성명, 생년월일, 주소

□ 개인정보의 보유 및 이용 기간 : 지방보조금 신청 시 ~ 보조금 집행 완료 시

※ 귀하는 이에 대한 동의를 거부할 수 있으며, 다만 동의가 없을 경우, 2026 소상공인 점포환경개선사업에 대한 보조금 지원에 제한을 받으실 수 있음을 알려드립니다.

개인정보 수집 및 이용에 동의하십니까?      □ 동의함   □ 동의하지 않음

「개인정보보호법」등 관련 법규에 의거하여 상기 본인은 위와 같이 개인정보 수집 및

활용에 동의함.

2026년       월       일

확인자 (신청인)                      (서명)

충주시장 귀하

[기타서식1]

『2026년 소상공인 점포환경개선사업』

사업계획 변경승인 요청서

1. 사업자 현황(소상공인 선정업체)
업 체 명			대표자명
주 소			연 락 처
2. 외주(제작)업체 현황
업 체 명			연 락 처
3. 공사(제작)내용
신청분야	□ 점포 환경개선 □ 디지털시스템
공사(제작)내용
총 공사(제작)금액		지원금 (80% 이내)		자부담금 (20% 이상)
변경내용	□제작비용변경 □ 기타( )
변경(전)			변경(후)
완료예정 일자	2026년 월 일
본인은 충주시 소상공인 점포환경개선사업 추진과 관련하여 상기와 같이 사업 변경하고자 하오니, 처리하여 주시기 바랍니다. 2026년 월 일 신 청 업 체 명 : 대 표 자 : (인) 충주시장 귀중

[기타서식2]

『2026년 소상공인 점포환경개선사업』

지원사업 포기신청서

업 체 명		대 표 자
주 소		연 락 처
신청분야	□ 점포환경개선 □ 디지털시스템
세부내용
선정금액
포기사유
위 본인은 2026년 소상공인 점포환경개선사업에 지원 결정이 되었으나, 상기 이유로 인하여 지원을 포기하기에 이 신청서를 제출합니다. 2026년 월 일 신 청 자 : (인) 충주시장 귀중

[기타서식3]

『소상공인 점포환경개선사업』

옥외광고물 표시 신고(허가) 비대상 확인서

1. 사업자 현황
업 체 명			대 표 자
연 락 처(C.P)			사업자등록번호	- -
주 소
2. 외주(제작)업체 현황
업 체 명			대 표 자
연 락 처(C.P)			사업자등록번호	- -
옥외광고물 종류	□ 간판 □기타( )
비대상 근거 (필수기재)	□ 신고(허가) 대상의 사이즈 및 광고물이 아닐 경우 ※ 제작된 간판 사이즈 1. 2. □ 간판 내부의 LED만 교체했을 경우 □ 기타(하단 근거 필수기재) ( )
위 사업자의 설치 옥외광고물은 옥외광고물 등 관리법 제3조 제1항 및 동법 시행령 제7조 제1항(제9조 제1항)의 규정에 의한 신고(허가) 대상이 아님을 확인하며, 무허가 옥외광고물(간판,전기류 등) 설치로 인한 문제 발생 시 조치할 것을 확약합니다. ※ 전기를 이용하는 광고물(네온류, 전광류, 디지털홀로그램, 전자빔 등)은 신고(허가)대상. 2026년 월 일
		외주(제작)업체 대표 : (인) (공사업체)
		사업자 대표 : (인) (신청인)
충주시장 귀중

[기타서식4]

『2026년 소상공인 점포환경개선사업』

통합위임장

(공동대표일 경우만 재출)

업 체 명			대 표 자
주 소
신청분야	■ 점포환경개선 □ 비대면 무인결제 시스템
세부내용
선정금액	보조금 원 / 자부담 원
권한을 위임하는 자
성명		생년월일
전화번호
위임사유	공동대표
권한을 위임받는 자
성명		생년월일
전화번호
위임내용
2026년 소상공인 점포환경개선사업을 진행함에 의거 보조금 청구와 관련 신청 및 수령에 관한 모든 권한을 위임받는 자에게 위임할 것을 동의합니다. (보조금 교부신청서, 보조금 교부계좌, 수령 등 일체) 2026년 월 일 위임하는자 (인) 위임받는자 (인) 충주시장 귀중

[기타서식5]

시설개선 동의서
상 호 명		업 종
대표자명 (임차인)		전화번호
소 재 지
시설개선 내 용
본인이 임대한 위 건물에 대해서 「2026년 충주시 소상공인 점포환경개선사업」 에 따른 시설개선에 동의합니다. 2026. . . 동의자(임대인) : 성 명 (서명 또는 인) 생년월일 주 소 연 락 처 충주시장 귀하