붙임3-1		개인정보 수집·이용 및 제3자 제공 동의서

	「2026년 제주 크리에이터경제 활성화 사업」로컬팝업 스토어 개인정보 수집·이용 및 제3자 제공 동의서
	업체명						사업자등록번호
							전화번호
	대표자			휴대전화					E-mail
	담 당 자			휴대전화					E-mail
	<개인정보의 수집·이용·제공에 관한 동의 안내>
	개인정보 수집·이용 및 제공에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 다만, 필수 항목에 대한 동의를 거부할 경우 본 사업의 참여 신청 접수가 불가하여 선정 대상에서 제외될 수 있습니다.
	1. 개인정보 수집 및 이용 동의
	수집·이용 목적		제주 로컬브랜드X서울 성수동 팝업스토어 사업 운영 및 참여 업체 관리
	수집하는 개인정보 항목		성명, 이메일, 연락처 : 휴대전화, 유선전화, 팩스번호, 회사명, 회사주소(본사/지사), 회사사업자등록번호, 부서명, 직위/직책, 규격·인증 등 사업 신청 및 평가에 필요한 정보
	보유·이용 기간		본 동의서 작성·제출일로부터 5년 또는 사업 완료 후 관계 법령에 따른 보존 기간까지
	보유·이용 근거		개인정보 주체자의 이용 동의
	개인정보의 수집 및 이용목적에 동의하십니까?
	2. 개인정보의 제3자 제공 동의
	제공 목적		제주 로컬브랜드X서울 성수동 팝업스토어 사업 운영 및 참여 업체 관리, 지원 경과, 지원 사례 통계, 지원 내역, 우수사례 등을 포함한 기업 지원 관련 정보
	제공하는 개인정보 항목		성명, 이메일, 연락처 : 휴대전화, 유선전화, 팩스번호, 회사명, 회사주소(본사/지사), 회사사업자등록번호, 부서명, 직위/직책, 규격·인증 등 사업 신청 및 평가에 필요한 정보
	제공 기간		본 동의서 작성·제출일로부터 5년 또는 사업 완료 후 관계 법령에 따른 보존 기간까지
	제공받는 기관		제주특별자치도, 운영대행사, 기타 법령상 의무 및 감사 성과 평가를 위해 자료 제출이 필요한 공공기관
	제공 근거		개인정보 주체자의 이용 동의
	제3자 제공에 동의하십니까?
	본인은 귀 기관이 본인의 개인정보를 개인정보 보호법 제15조 및 제17조에 따라 로컬팝업 스토어 참여 및 사후관리를 마무리하는 기간 동안 개인정보 수집·이용 및 제3자에게 제공·활용하는데 동의합니다.
	2026년 월 일
	기업명 :				대표자 :			서명 또는 (인)
					담당자 :			서명 또는 (인)

붙임3-2		청렴서약서

	청렴서약서
	「2026년 제주 크리에이터경제 활성화 사업」 로컬팝업 스토어 참여 관련하여 신청인(이하 “본인”)은 다음 사항을 준수할 것을 서약합니다.
	① 본인은 제주특별자치도 및 주관기관((재)제주창조경제혁신센터)에 사적인 이익을 위해 청탁하지 않겠습니다. ② 본인은 어떠한 명목으로도 제주특별자치도 및 주관기관에 금품·향응을 제공하지 않겠습니다. ③ 본인은 관련 법령과 규정을 준수하여 사업을 진행하겠습니다. ④ 본인은 제주특별자치도 및 주관기관으로부터 금품·향응 등의 부당한 요구가 있을 경우 단호히 거절하겠습니다. ⑤ 본인은 귀 기관에 제출한 신청서의 기재사항은 사실임을 확인합니다. 위 사항을 위반하거나 허위 기재(기재오류 포함)한 경우, 향후 제주특별자치도 및 주관기관의 지원사업 제한, 선정 취소 등 어떠한 불이익 처분이 있더라도 이의를 제기하지 않겠습니다.
	2026년 월 일
	위 신청인	업체명 :
		대표자 : (서명 또는 인)
	(재)제주창조경제혁신센터 대표이사 귀하

붙임3-3		자가진단 체크리스트

※ 기본 자격요건 부합 여부를 확인하고 각 항목의 “예/아니오”에 √를 체크(접수마감일 기준)

※ 자격요건(1~6) 중 1개 항목이라도 ‘아니오’에 해당되는 경우 신청대상에서 제외됨

※ 진단 내용이 허위로 밝혀질 경우 선정 취소 등의 조치가 취해질 수 있음

구분

자격 요건

진단결과

1

□ 공고일 기준 현재 사업자등록증 상 사업장 소재지가 제주특별자치도인 소상공인 또는 소기업입니까?

2

□ 공고일 기준 휴업·폐업 상태가 아니며, 정상적으로 영업(운영) 중인 업체입니까?

3

□ 공고일 기준 국세 또는 지방세 체납 사실이 없습니까?

4

□ 참여신청서 및 증빙서류를 허위 없이 작성‧제출하였습니까?

5

□ 공고문에 명시된 선정 기준, 지원 내용, 유의 사항 등을 명확히 숙지하셨습니까?

6

□ 팝업 운영 기간 동안 주관기관 및 운영대행사와 원활하게 소통하고, 요청사항에 적극 협조하는 것에 동의하십니까?

상기 내용이 사실과 다름이 없음을 확인합니다.

2026년       월       일

업체명 :
대표자 :	(인)

(재)제주창조경제혁신센터 대표이사 귀하